Stage d'été à Takeo & Road trip au Cambodge

Le service de pédiatrie compte trois médecins. Le chef de service, le Dr Pol Vantha, parle bien français. C’est en quelque sorte le bras droit du directeur. Il est très pédagogue et nous laisse faire pas mal de choses. Les deux autres médecins parlent un français TRÈS rudimentaire. Ils parlent un peu anglais. Deux infirmières, Mme Chenly et Mme Chanti, parlent bien français et pourront vous aider pour les traductions. Les autres parlent anglais en général (surtout les jeunes).

Il y a 4 salles dans lesquelles sont entassés 6 ou 8 lits. Il y aussi une salle de néo-nat peu utilisée. En dehors du bâtiment principal, il y a le centre SIDA qui suit les enfants VIH +.

La journée commence par la visite des patients hospitalisés.

Ne vous étonnez pas, après un temps d’adaptation que les médecins vous laissent (le temps d’apprendre quelques mots de base en Khmer pour l’interrogatoire), vous jouerez à faire l’interne. On vous laisse visiter une salle de patient, faire l’examen clinique du jour, prescrire les examens complémentaires et revoir les prescriptions de médicaments. Pas d’inquiétude, les infirmiers vous guident dans certaines prescriptions inconnues en France (lait de coco sucré si hypoglycémie par exemple).

Une fois la visite terminée, c’est le moment des consultations. Les familles attendent en général dehors depuis le matin. On les fait rentrer une par une et le médecin en charge de la consultation examine et prescrit les médicaments que la famille ira acheter au dépôt de pharmacie en face. Là aussi, les médecins vous laissent bien examiner les enfants.

L’après midi se consacre entièrement aux consultations. Il n'y en a pas énormément. L'équipe était très sympa : les médecins et les infirmières s'étaient mis en tête de m'apprendre 5 mots par jours ! 5 mots choisis par l'équipe qui pourraient me servir pour la pratique clinique. Il faut savoir que le Khmer n'est pas une langue compliquée niveau grammatical par contre c'est quasiment imprononçable. Ils ont des sons qui ne sont jamais sortis (et ne sortiront probablement jamais) de ma gorge. Cela faisait donc beaucoup rire tout le monde quand j'essayais de parler Khmer. Enfin bref, toujours est il que je sais dire : fièvre, mal au ventre, mal à la tête, vomir et compter jusqu'à 19. Pas mal quand même non ?

Globalement, c’est un très bon stage pour l’apprentissage clinique.

Par contre, vous apprendrez peu de choses niveau paraclinique (à part la NFS, j’ai vu peu d’autres examens … Manque de moyens) et je vous conseille d’oublier les thérapeutiques utilisées pour l’ECN qui sont assez souvent différentes de celles qu’on nous apprends en France (des corticoïdes pour un Guillain barré c'est pas un peu dépassé ?!)

En ce qui concerne les pathologies, vous rencontrerez surtout de l’infectiologie. En première position : l’infection de la dengue qui touche beaucoup les enfants et nécessite en général leur hospitalisation. Vous verrez aussi des méningites, des suspicions de tuberculose (quand la suspicion est avérée ils sont envoyé au centre anti tuberculeux de l’hôpital, qui, soit dit en passant, ressemble plus à un ghetto qu’autre chose…), des polytraumatismes (de nombreux enfants viennent pour poly traumatisme suite à une chute de cocotier…), des parasitoses intestinales, des bronchites.

Le stage a duré deux mois. Nous devions faire une rotation entre deux services (en ce qui me concerne chirurgie pédiatrique et pédiatrie).

Les horaires sont les suivants : 8h-12h et 14h-17h

Le matin de 8h à 9h, il y un staff avec tous les médecins de l’hôpital et le directeur. Ils discutent (en Khmer) des cas difficiles. À part le premier jour (pour vous présentez), il n’est bien évidemment pas obligatoire d’y assister, sauf si vous êtes bilingue Khmer-Français et que vous voulez y aller.

Les études de médecine au Cambodge ressemblent beaucoup aux nôtres.

Elles durent environ 10 ans selon la spécialité choisie. Il n’y a pas de concours d’entrée. Après la 6^ème année, les étudiants choisissent leur spécialité. Les mieux classés à la fin de l’année prennent des spécialités, les autres deviennent ce qu’ils appellent des « médecins simples », équivalents de nos médecins généralistes.

Les internes spécialistes doivent faire au moins une année d’étude à l’étranger (en France, en Angleterre,…) pour se perfectionner.

Les études de médecine sont payantes et sont très chères. Il y a peu de système de bourse et ainsi les étudiants sont issus des classes les plus aisées.

Normalement quand vous serez au Cambodge, on vous proposera des séances de discussion avec des internes cambodgiens qui doivent partir en France l’année suivante. Cela leur permet d’améliorer leur français et vous permet de créer des liens avec des étudiants Khmers ! C'est très sympa, on reprend les bases de l'interrogatoire. Il faut leur apprendre les façons de parler au patient (par exemple dire Mal à la tête au lieu de céphalées). C'est loin d'être évident pour eux surtout que le français n'est pas la langue la plus simple, loin de la !

Allez y, vous ne le regretterez pas !

Le déroulement d’une hospitalisation est radicalement différent à celui que l’on a en France.

Tout d’abord, il n’y a pas d’aides soignants. La famille doit apporter le nécessaire pour le patient (habits, draps, nourriture, eau potable). Elle doit le nourrir, le laver, l’habiller, l’amener faire ses examens complémentaires (vous avez vraiment cru qu’il y avait des brancardiers ?), etc. J'ai vu plusieurs chose assez inimaginables en France. je pense notamment à une petite fille de 7 ans qui n'allait pas l'école pour s'occuper de son frère qui était tombé d'un arbre. Ses parents devaient travailler pour payer l'hospitalisation et devaient s'occuper de reste de la famille, alors elle restait. A 7 ans, elle préparait la nourriture de son frère, soufflait sur la cuillère et nourrissait son frère. Une image touchante, attristante, certainement pas unique.

 Ensuite niveau infirmiers, ce n’est pas l’extase non plus. Les règles hyper strictes d’hygiène appliquées en France ne sont apparemment pas de rigueur ici (je vous déconseille d’ailleurs de donner votre sang, après vous faites comme bon vous semble …). On se désinfecte peu les mains, on ne purge pas les perfusions, on réutilise les flacons de G5 et NaCl. 

Au bloc opératoire, on hallucine : une seule paire de gants, des draps décolorés en guise de champ stérile, du savon simple au lieu de la béthadine pour se laver les mains. Les anésthésistes ne sont ni médecins ni infirmiers. C'est une formation à part. Heu et si le patient va mal sur la table? C'est la chirurgien qui devra s'en occuper parce que l'anésthésiste ne sera pas capable de prendre en charge des complications trop importantes.

En bref, de quoi arracher les cheveux d’une cadre infirmière de l’APHM.

En ce qui concerne les pharmacies, ce n’est pas mieux. Il y a peu de vraies pharmacies. Beaucoup ne sont que des dépôts de médicaments. Et les médicaments en question sont soit périmés, soit de simples placebos (parfois juste du saccharose !), soit des contrefaçons venant du Vietnam qui sont parfois plus néfastes que si on ne faisait rien du tout. Il m'est même arrivé de voir des cigarettes en vente dans des pharmacies ... Fumer ne tue pas au Cambodge ?! 

Les soins dentaires et ophtalmologiques sont payants et excessivement chers pour les cambodgiens. Ils sont entièrement en secteur privé et les praticiens exercent en clinique. Les cliniques en questions ressemblent parfois plus à des supermarchés qu’autre chose et sont d’apparence plus que douteuse.

Vous verrez donc tout naturellement de nombreux cambodgiens avec un état dentaire catastrophique ou un strabisme. 

Les informations que j’ai obtenues des médecins concernant la sécurité sociale et le système de prise en charge des soins au Cambodge sont des plus vagues.

Il semblerait qu’il y ait une sorte de sécurité sociale.

La population serait divisée en quatre catégories : les riches, les moyennement riches, les pauvres et les très pauvres. Les très pauvres ne devraient rien payer et les riches sont moins remboursés que les autres classes.

Voilà ce qui se passe dans l’idéal.

Un autre médecin nous a expliqué qu’en réalité, cela ne se passait pas comme ça.

Il faut savoir qu’au Cambodge, tout tourne autour des élections et du parti actuel : le CPP (ou parti du peuple, le parti de Hun Sen).

Dire que le Cambodge est un état démocratique, c’est se moquer du monde ou bien fermer les yeux sur toute la propagande qui se fait dans le pays. En effet, les gens sont obligés de dire haut et fort pour qui ils vont voter. Les élections ne sont donc pas à bulletins fermés. Les gens qui n’auraient pas voté pour le parti élu ne bénéficieraient pas des mêmes remboursements de soins.

Ce que j'ai vu dans la pratique courante me conforte dans la pensée que les remboursements des soins sont loin d'être au point, surtout dans les campagnes ou les petites villes comme Takeo. Les gens souhaitent déguerpir le plus rapidement possible de l'hôpital car cela leur coute apparemment très cher et ils n'ont pas les moyens de se payer des semaines d'hospitalisation.

Après deux décennies de guerre qui ont affecté le système de santé tant au niveau de l’infrastructure qu’au niveau des ressources humaines (il ne reste que quelques dizaines de médecins au début des années 90), le niveau de santé au Cambodge est bien loin de tout ce que vous avez pu voir dans vos services cette année.

À partir de 1990, l’aide internationale s’implique massivement au Cambodge pour soutenir des projets de développement.

Aujourd’hui encore, c’est un des pays les plus aidés au monde avec plus de 400 ONG comptabilisées. 

On établit deux principaux défis de santé :

• L’accès à l’eau potable et aux conditions d’hygiène : 2/3 de la population vit en milieu rural et on estime que 45% vit sans accès à l’eau potable et électricité et que 35% vit en dessous du seuil de pauvreté.
• L’inégalité dans l’accès des soins (riches vs pauvres, citadins vs milieu rural) : Même si de nombreux villages ont un centre de santé, une grande partie de la population reste très éloignée des hôpitaux (parfois à 100 km de piste peu praticable).

Concernant les centres de soins au Cambodge, voilà comment ça se passe : 

Le Public :

On compte 9 hôpitaux nationaux et 965 centres de soins, ce qui regroupe au total environ 7000 lits.

Les hôpitaux se trouvent dans les principales villes (Phnom Penh, Siem Reap, Battambang, Kampong Cham, Takeo, …). Ils ont plusieurs services et sont plus ou moins bien équipés selon la ville et les aides obtenues des pays étrangers.

Les centres de soins sont situés dans les villages. Bien souvent fermés, il n’y a souvent que des infirmiers, les médecins restant dans les grandes villes et passant de temps en temps faire un tour dans les centres de soins.

Dans les hôpitaux publics, une consultation coûte 3 USD et une hospitalisation coûte 8 USD par jour non remboursés.

Les médecins et le personnel de santé ont un salaire faible (de 150 à 200 USD par mois pour un médecin). Ceci favorise les « recettes complémentaires ». En effet le ministère de la Santé autorise les médecins à demander des cotisations supplémentaires à leur patient afin d’améliorer leur salaire (pendant de nos dépassements d’honoraires en sorte).

Petite remarque pour Phnom Penh qui compte plusieurs hôpitaux publics. Tous n’ont pas la même réputation et certains hôpitaux coûtent bien plus cher que d’autres. Par exemple l’hôpital français Calmette (le meilleur de la ville niveau infrastructure) est le plus cher. Ainsi, les ambulanciers amènent les patients dans tel ou tel hôpital selon leur niveau de vie. Très égalitaire tout ça…

Le Privé :

A coté de ces  infrastructures publiques on trouve une multitude de cliniques privées qui se sont développées à la vitesse de la lumière depuis une vingtaine d’années.

Selon le Ministère de la Santé on compterait plus de 2300 prestataires privés (cliniques, cabinets médicaux et dentaires, chirurgie esthétique, pharmacies,..) dont 66% exerceraient sans licence …

Dans les cliniques privées une consultation peut coûter jusqu'à 65 USD selon la spécialité et la nationalité du médecin et selon la qualité du service.

Le Cambodge se situe en Asie du Sud Est, entre la Thailande à l’ouest, le Vietnam à l’est et  le Laos au nord. On compte environ 15 millions d’habitants. La capitale est Phnom Penh.

C’est une royauté. Actuellement, son roi est Norodom Sihamoni mais le véritable dirigeant du pays est le premier ministre Hun Sen, au pouvoir depuis une trentaine d’années.

Le Cambodge est traversé par le Mékong et abrite en son centre le plus grand lac d’Asie du Sud Est : le Tonlé Sap.

Niveau économie, l’agriculture reste le secteur économique le plus important. Les industries sont dominées par le textile et le tourisme. Le Cambodge reste un pays très pauvre avec un PIB de 773 dollars par an et par habitants ce qui est bien en dessous du PIB des pays de la région. Le climat est tropical.

Voilà pour les banalités, maintenant voyons un peu l'histoire à proprement parler (et très résumée du Cambodge)

Le Cambodge est un ancien protectorat français intégré a l’Indochine. Il obtient son indépendance en 1953 à la fin de la guerre d’Indochine et devient une monarchie constitutionnelle avec pour roi Norodom Sihanouk.

Pour bien comprendre le Cambodge et les Khmers, il faut un peu s’intéresser à leur histoire.

C’est un pays jeune qui a connu il n’y a pas si longtemps une dictature destructrice.

Pendant longtemps, les américains occupent plus ou moins le territoire afin de se trouver à proximité du Vietnam et de même les vietnamiens sont aussi très présents au Cambodge. Pendant cette "occupation" vietnamo-américaine de nombreux bombardements et meurtres ont lieu. C'est dans ce climat de violence et d'insécurité qu'en 1968, se constitue dans les campagnes un groupe politique : les Khmers Rouges. Ils sont dirigés par Pol Pot, et sont une branche communiste d’inspiration Maoïste. L’Angkar (autre nom du parti) gagne de plus en plus d’influence et le 17 avril 1975, ils envahissent Phnom Penh. En prétextant un bombardement américain imminent, ils réussissent à vider la ville en moins de 24 heures. Phnom Penh devient ville fantôme.

Les pays occidentaux ne réagiront pas à ce début de dictature, fermant les yeux sur tout ce qu'il se passe dans le pays.

A partir de ce moment là, les Khmers Rouges appliquent une politique encore plus dure que celle des soviétiques ou des maoistes.

Petit à petit, ils vident les villes du pays et envoient les habitants dans les campagnes parfois à des centaines de kilomètres de leur lieu d’origine. Les familles sont séparées, certaines femmes ne reverront jamais leurs enfants ou leur mari. Les Khmers Rouges traquent les intellectuels jugés comme dangereux : les gens portant des lunettes ou parlant des langues étrangères sont donc tués. Même sort pour les avocats, juges, riches commerçants, ou encore médecins et infirmiers. Non seulement les intellectuels à proprement parler sont tués dans des conditions difficilement imaginables mais en plus leurs familles sont arrêtées et condamnées à mort pour trahison. A cette époque le fait d'être une femme, une personne agée ou un enfant ne sauve pas. 

En deux ans de dictature, le régime de Pol Pot réussi à tuer près de 2 millions de sa propre population.

En 1978, le Vietnam envahit le Cambodge et récupère le contrôle de la capitale. S’installe alors une guérilla interne entre les khmers rouges qui se sont réfugiés dans les campagnes et les vietnamiens. Pendant cette période des millions de mines sont disséminées un peu partout dans le pays (surtout autour du site d’Angkor et dans le Nord du pays). Le Cambodge détient le triste recort du pays le plus miné au monde.

Pol Pot s'enfuit alors vers la Thailande. Il est condamné à mort pour ses crimes. Il restera planqué dans la jungle (où on dit qu'il aurait fait du trafic de pierres précieuses...) jusqu'en juillet 97. L'ancien dictateur est retrouvé par ses ancien collaborateurs, il est arrêté et condamné à la prison à perpétuité. Il meurt d'une crise cardiaque en avril 1998. Son corps est incinéré avec des ordures et des pneus, l'endroit reste un site "touristique" (perso je n'y suis pas allée).

Au début des années 90, le Cambodge retrouve un peu de calme. Il est dirigé par Hun Sen qui n’est autre qu’un ancien Khmer Rouge reconverti. Il est réélu trois fois depuis dans des élections plus que douteuses. Son adversaire principal est Sam Rainsy. Il a failli gagner aux dernières élections (qui se sont déroulées pile quand nous étions au Cambodge), et depuis il doit y avoir un pouvoir de coalition (mal accepté par Hun Sen et Sam Rainsy d'ailleurs). 

Voilà pour l’histoire (très résumée) du Cambodge.

C’est quelque chose de très récent qui touche encore toutes les familles cambodgiennes ou presque.

Vous verrez qu’on vous en parlera à demi mots dans les services. Les Khmers sont très pudiques avec leur histoire et leurs émotions. Ils ne montrent rien, mais en les écoutant bien, en posant les questions justes vous pourrez peut être mieux les comprendre.

Si vous voulez en savoir plus sur les Khmers Rouges vous pourrez lire le Portail de François Bizot. C’est un livre qu’on trouve un peu de partout à Phnom Penh. Il est vendu pour 3 dollars (Négociés) par les vendeurs de rue. C’est l’histoire de ce Mr Bizot qui a été fait prisonnier par les Khmers rouges et qui est allé dans la prison la plus tristement célèbre du Cambodge : le S-21 ou Tuol Seng dirigée par Deuch (j'essairai d'en reparler plus tard)